支付宝相互保(我把支付宝告了，“相互保”拒赔被诉第一案开庭)
2018年12月，一个漫天浓雾的清晨，贵州黔西县发生了一起普通的交通事故。当时，三十多岁的小刘正在一辆货车旁与司机谈工作。忽然，一辆面包车撞向货车，小刘也被撞翻在地。很快，他被诊断为颅内出血、肋骨断裂，以及肺部挫伤。
不幸中的万幸是，小刘的妻子在事故发生后无意中发现小刘曾加入一个线上互助计划。小刘家人向该计划申请互助后，工作人员通过实际走访认定小刘符合互助条件后，一次性给予了小刘30万元的互助金。这30万元互助金，是由3486万人每人出资1分钱汇聚而成的。这个互助计划就是支付宝平台上的“相互宝”。
2019年6月26日，相互宝迎来了第7500万名成员，一举成为全球最大的互助社群。在短短几个月之内实现从0到7500万的突破，这种用户增长速度超过了当年异军突起的余额宝。
在最近的一段时间以来，岛叔围绕相互宝拒赔和争议的案例写了多篇的文章，导致后台读者的留言有非议，有指责，有不解，有拍砖，当然还有谩骂。从“相互保”的最初设立，到后期一字之差的“相互宝”，岛叔凭心而言，在自媒体领域关注相互宝和创作文章的数量上，岛叔如果称第二，那么似乎没有人敢说第一。
穿透现象看本质，拨开云雾见日出。在相互宝“滚雪球”式的人群爆发式增长的同时，一些争议和拒赔的案件将越来越多，如同营收越大的保险公司投诉量就越高。任何一个行业或者一家公司，在收获好评的同时也会夹杂着质疑和批判之声，保险行业如此，相互宝亦是如此。众所周知，保险行业有理赔也有拒赔，相互宝有互助也会有不足，我们在质疑和批判任何一个产品或者行业时，并不能对它过去的成绩和荣耀一并否定，就像文章开头所描述的那个互助案例。
对于相互宝而言，难得是每一件争议事件的背后，他们都在积极改进和不断完善，总能放低姿态虚心接受，比如那个拒赔脑部重创的女孩也最终理赔了，在控诉“四宗罪”后相互宝也在微博第一时间给予了回应，那个癌症患者的理赔也在积极推进当中。那对于岛叔而言，这一件件撰写过的文章背后，岛叔都认为是相互宝种子的养料，滋润这个互助计划慢慢完善成长，甚至是对保险领域认知的促进，比如曾经的首例赔审案引发了25万“赔审员”对“健康告知”大讨论。可以预见的是，伴随着相互宝的不断壮大后期的争议也会越来越多，就比如今天岛叔要写的相互保拒赔被诉第一案。
因身患重疾遭“相互保”拒赔，彭先生在今年5月将信美人寿相互保险社 （下称“信美人寿”）、蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司 （下称“蚂蚁会员”）和支付宝（中国）网络技术有限公司 （下称“支付宝”）一并告上法庭，且已被北京市西城区人民法院受理。
据了解，这是目前‘相互保’拒赔被起诉的第一个案件。目前法院已将案件材料寄送至三位被告，本周信美人寿表示有调解意愿，但并未提出具体调解方案。
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加入时：未被告知是保险产品
“相互保”（相互宝的前身）是蚂蚁金服和信美人寿联合推出的创新型重疾险产品，于2018年10月16日在支付宝平台上线。彭先生作为支付宝的会员，他也是“相互保”的首批尝鲜者，2018年10月22日他加入了该计划。
据了解，吸引彭先生加入除了“支付宝用户符合条件、通过审核即可加入成为”的便捷操作方法，主要还有“相互保会员罹患重疾的支付宝相互保，最高可以获得30万元的保障金”、“不需先交费、每月分摊费用”等赔付相关宣传标语。
彭先生表示，在加入“相互保”过程中，无论是支付宝平台、还是蚂蚁会员均未说明这个计划是保险产品，也未表示是由保险公司在承保，更没有保险产品正常的投保询问、回访等环节。
今年2月 ，彭先生突发咳嗽、胸痛，遂入医院治疗，后在2月10日出院。经医院诊断，确诊为“冠状动脉粥样硬化心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。随后，彭先生按照“相互保”会员规则，向支付宝提出要求给付30万元保障金。令他意想不到的是，支付宝此时告知，这是一个保险产品，由信美人寿承保，让其找信美人寿索赔保险金。
2月15日，彭先生向信美人寿报案并索赔保险金，此刻方得到信美人寿说明，信美人寿与每一位相互保成员间都存在保险合同关系。
需要强调的是，在信美人寿为彭先生出具的个人保险凭证（保险合同）上赫然写着，“投保人：蚂蚁会员，被保险人：彭先生，缴费人：彭先生”。支付宝则是被保险人扣费付款的授权机构。
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拒赔后：第一次见到保险合同
2019年3月22日，彭先生收到信美人寿发出的《理赔决定通知书》。核定结果显示，信美人寿对彭先生“不予给付相互保团体重症疾病保险金，（彭先生）保险合同终止”。对于拒赔理由，信美人寿称，是因为彭先生“未如实告知”。
在他向银保监会投诉反映后，信美人寿在4月3日回应，“经核查，彭先生在投保前曾检查诊断患有下咽部乳头状瘤，下咽部乳头状瘤属于该用户在投保时确认的‘健康要求’第3条a项中的‘肿瘤’。”
对于这个结果，彭先生并不认同，“关于拒赔理由‘下咽部乳头状瘤’，其实是医生为我做喉镜检查拔鱼刺时无意发现的一个小痘痘。医生目测疑是乳头状瘤，建议观察不适随诊，并没有做任何病理检查。换句话说，在发生保险理赔前，乳头状瘤并未被确诊。”
“对于彭先生患病我们深表遗憾。”信美人寿相关负责人在回复媒体时表示，“我们都有相应的证据和规则支撑，产品上线前也已进行过论证。”
“拒赔至今，信美人寿没有提供任何书面证据。根据《保险法》相关规定，保险人在对被保险人拒赔时有举证的义务。”彭先生进一步表示，“无论是生病前，还是生病被拒赔后，我一直在分摊费用。特别是3月22日被信美人寿告知合同终止（正式终止日6月5日）后，我仍被正常扣除保费近3个月。”
同时，彭先生提供的个人保险凭证显示，“承保后我们（信美人寿）将签发电子保险凭证”。对此，彭先生表示，“从加入到申请赔付，这期间我始终不知道这是一个保险产品，不知道具体的保险关系，个人保险凭证也是在我被拒赔，找了信美人寿才拿到的。”
据了解，由于该病病情严重，彭先生已丧失劳动能力，无法继续工作，处于病休失业状态。目前一家老小六口人，全靠妻子一个人的微薄工资度日。
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起诉了：收到信美人寿调解提议
不可否认的是，与如今受到监管、升级后的“相互宝”不同，彭先生加入的“相互保”确实是一款保险产品，其背后对接的是《信美人寿相互保团体重症疾病保险》，受保险法等相关法律制约。
作为被保险人的彭先生不明白，本应由投保人承担的“告知义务”，为何成了信美人寿拒绝赔付自己的理由。因此，在这起“相互保”拒赔被诉第一案中，健康告知义务到底应由谁履行？彭先生是否对此负有责任？成为诉讼核心问题。
“原告（彭先生）在加入‘相互保’过程中，并无任何人告知这是一个保险产品，无人对其进行投保询问过程。”代理律师郭玉涛表示，且所谓的“投保人”乃是蚂蚁会员而非彭先生，因此彭先生作为被保险人，根本不承担《保险法》规定的告知义务，当然也根本不存在不如实告知的问题。
“信美人寿在无相关证据、未依法解除保险合同情形下径直拒赔，违反法律规定。”郭玉涛认为，因此信美人寿拒赔情形不能成立。
根据我国《保险法》(2020年修正)，第十六条明确规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
值得一提的是，信美人寿指的这个应履行如实告知义务的“您”，到底应该是作为投保人的蚂蚁会员，还是被保险人的彭先生，在合同中并未明确。
而就在本周，法院已经将案件材料寄送给信美人寿、蚂蚁会员、支付宝三位被告。对于该案，信美人寿随即表示有调解意愿，但并未向彭先生提出具体调解方案。
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监管层：“相互保”不合规
今年4月，银保监会直指，信美人寿的“相互保”业务存在“未按照规定使用经批准的保险条款、保险费率，欺骗投保人、被保险人或者受益人，向消费者传达产品依法合规的错误信息”等违法行为，并对其及相关责任人合计罚款93万元。
中国保险行业协会也在今年发布的《2018年度互联网人身保险市场运行情况分析报告》中称，“相互保”产品创新不当，将网络互助计划伪装成相互保险。
“我们代理本案后认为，彭先生个案件不仅是对其个人、家庭的重大伤害与打击，也是对高达7500万‘相互宝’会员与其家庭成员的重大不安因素，同时也是对中国保险、金融管理秩序的一种潜在的重大不利影响。”郭玉涛忧虑，彭先生个案尚有法可依，升级后脱离保险序列的“相互宝”计划数千万会员权利应如何保障？
亟待监管层关注的是，在这起“相互保”拒赔被诉第一案中，针对这样一款保险产品，信美人寿、支付宝等三位被告存在保险关系未及时告知、拒赔未书面举证、投保人义务履行不明晰等涉嫌违规行为。
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再强调，相互宝不是保险
2018年9月6日，信美人寿向银保监会报备“信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险”。同年10月16日，该产品以相互保大病互助计划形式在支付宝平台上线。该产品前期宣传中“0元可加入最高赔付30万”、“100种大病赔付”等要点可谓深入人心，因而触达受众较广，吸引普罗大众纷至沓来。
上线一个多月，“参保”人数突破2000万。这一现象级网红产品的诞生吸引了有着极大保险需求但又缺乏足够保费额度的社会群体的疯狂加入，仿佛这是他们踏上保险保障之路最佳时机。
但在相互保推出一个多月后，“相互保”变身为“相互宝”，保和宝虽然只有一字之差，但身份却发生了巨变。身份的转变，意味着改名后的“相互宝”将失去保险保障基金“兜底”，不再对接信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险，产品也正式从互联网保险转型为一款基于互联网的互助计划。
一般大病互助计划满足条件的用户无需交费即可加入，加入后如遇重大疾病可享互助金，费用由所有成员分摊。不可否认的是，低门槛的网络大病互助为保险保障意识尚待培育的年轻市场和低收入人群打开了一个突破口。
相互宝今年4月公布的数据显示，相互宝成员中，有31%来自农村和县城，47%为外出务工人员。当时获得救助金的24位成员中，也有一半来自低线城市和农村，大部分是儿童和外出务工人员，最小的只有2岁。截止到6月13日，相互宝总共救助了224位重病成员。
互助平台为更多人群提供了“潜在保障”，但发展过程中还存在很多需要完善的地方。大家首先还是要厘清，大病互助计划并非真正的保险产品。除了运营机制与保险有所差异，保险从业数十年、现任轻松筹保险健康事业群CEO的钟诚，曾在接受记者采访时表示，大病互助计划的风控是在分摊互助金时根据年龄和得病的病种来分成给付，且分担互助金时要公示给所有会员，这使得作假更容易被会员举报，因此大病互助计划的道德风险不高。
虽然互助计划道德风险不高，但逆选择风险较高。保险是先分类先定价，互助计划是赔付时才分类。例如保险产品按照疾病、年龄、性别对客户风险进行分类，尤其是重疾险，年龄相差一岁，保费也有差异。目前大病互助计划在赔付时按照年龄大致分了几大类，比较粗放，有可能导致同一类型风险的人群加入。
保险公司对保户有兜底保护机制，大病互助计划则不然。一旦存留会员和需要领取互助金的人群出现失衡，互助计划就面临结束的风险。
此外，大病互助计划申请互助金时需要让渡了隐私权，不少客户参加大病互助时偏向于慈善心态，觉得可以帮助别人，可一旦自己成为需要拿互助金的受益人，必须要把得病的情况和治疗方案公之于众，这种感受不太好。
钟诚认为，大病互助是很好的创新，但需要解决的问题也不少，也无法取代保险。从客户角度，在有一定保障意识，收入水平不高时，大病互助计划是满足其基本保障的一个产品，从而培养其保险意识。等到收入和保障意识均成熟时还是应当配备保险产品。
综上所述，“相互宝”只是对传统保险业的一种补充，而非替代品。也如蚂蚁金服保险事业部总裁尹铭所言，“相互宝并不能替代现有的重大疾病险”。世上不仅没有天上掉馅饼的美事，也不要纵容自己不劳而获的心理，保险本身就是商业行为，免费的午餐只属于慈善机构。既然担心以后健康风险，希望有人帮助我们分担支付宝相互保，就买一份实实在在的好保险，早点给自己一份靠谱的保障。